Terapias basadas en células modificadas genéticamente: la revolución de la medicina que no está disponible en Chile

Suena a ciencia ficción, pero no lo es. Lo que sí es cierto es que hay mucho de ciencia detrás del avance de las terapias avanzadas que utilizan células modificas genéticamente. Este tipo de inmunoterapia utiliza muestras extraídas del propio paciente de tejidos o sangre, de las cuales se separan tipos específicos de células que son modificadas genéticamente a través de procesos de laboratorio. Una vez que estas células se multiplican, son inyectadas nuevamente al paciente como tratamiento para una determinada enfermedad. 

Una de estas terapias son las células CAR T. Aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), las células inmunitarias T (que son un tipo de glóbulo blanco) se extraen desde pacientes con determinados tipos de cáncer para ser reprogramadas en el laboratorio. Este tipo de linfocito, presente en todas las personas, actúa de manera natural contra células cancerosas. Sin embargo, las células cancerosas tienen la habilidad de esconderse del sistema inmunitario. Al ser las células T modificadas genéticamente en laboratorio añadiendo el receptor de antígeno quimérico (CAR), éstas son capaces de reconocer y destruir de manera más eficaz las células tumorales. 

El uso de esta terapia ha generado gran expectativa en el mundo de la medicina, debido a sus prometedores resultados, principalmente en Leucemia linfoblástica aguda, Linfomas no Hodgkin y Mieloma múltiple. Patrick Hanley, Director del Programa de Terapia Celular en Children’s National Hospital en la ciudad de Washington (EE.UU.), explica que “las terapias avanzadas, como las terapias celulares y génicas, suelen ser personalizadas, muy específicas y potencialmente curativas con un solo tratamiento. En muchos casos, estas terapias avanzadas tienen muchos menos efectos secundarios que la quimioterapia y la radioterapia tradicionales, aunque pueden tener toxicidades únicas que todavía estamos aprendiendo a gestionar mejor. En el caso de las terapias con células CAR T para Leucemia linfocítica aguda, ofrecen una esperanza significativa a los pacientes que antes tenían unas posibilidades de supervivencia desiguales tras una recaída inicial”.  

Julian Molina es oncólogo de la Clínica Mayo en Ronchester, Minnesota (EE.UU.) y es experto en el tratamiento del cáncer de pulmón, linfoma, y cáncer de intestino delgado y colorrectal. Durante su participación en la Reunión Impacto de las Terapias Celulares y Génicas (IMPACT-CGT) organizada por el Centro Basal IMPACT de la Universidad de los Andes el pasado 21 y 22 de marzo, abordó los resultados que las terapias avanzadas ofrecen. “En oncología lo que siempre hemos hecho es usar quimioterapia, y hoy en día hay muy poca investigación en encontrar drogas nuevas, eso ya pasó. El futuro de la oncología, del tratamiento anticáncer, es la inmunoterapia”, asegura. 

Basado en su experiencia, el clínico experto afirma que el uso de innovadoras inmunoterapias ha modificado drásticamente la mortalidad de algunos tipos de cáncer. “Cuando tú miras los tumores que más se benefician de la inmunoterapia en general son, por ejemplo, cáncer de pulmón, melanoma, cáncer renal. Para darte un ejemplo: hace diez años un paciente con estadío cuatro de cáncer de pulmón tenía una sobrevida de 1.5 a 2 años. En este momento tenemos casi el 40% de los pacientes vivos y bien a 5 años y esto es por efecto de la inmunoterapia. Cuando decimos terapias celulares buscamos sofisticar más la inmunoterapia, es decir, no solamente le vamos a dar anticuerpos, le vamos a dar las células que ese anticuerpo está tratando de activar en el cuerpo directamente del paciente para que la respuesta sea mejor y más prolongada”, explica Molina. 

Países desarrollados como Estados Unidos ya cuentan con siete de estas inmunoterapias aprobadas por la FDA. En Chile, ninguna se encuentra disponible. 

El problema de la regulación 

Médicos e investigadores coinciden en que el futuro de la medicina son las terapias avanzadas, de ahí que la investigación en esta área vaya en aumento y América Latina no es la excepción. Durante la realización de la Reunión IMPACT-CGT, científicos de diversos países de la región dieron cuenta del trabajo que están realizando. 

Martin Bonamino, investigador del Instituto Nacional del Cáncer de Brasil y miembro del Comité de Asuntos Legales y Regulatorios de América del Sur y Central de la Sociedad Internacional de Terapia Celular y Génica (ISCGT), explica que uno de los desafíos que enfrentan estas terapias es si sus efectos son replicables en Latinoamérica. “Tenemos que entender si las soluciones que están siendo desarrolladas en Estados Unidos y Europa tienen el mismo nivel de respuesta en nuestras poblaciones, que tienen un fondo genético distinto”, asegura. Sin embargo, este desafío no es el único.  

La regulación de las terapias avanzadas es uno de los problemas que enfrentan científicos y médicos. En Chile no existe aún una normativa. Fernando Figueroa, reumatólogo de la Clínica Universidad de los Andes y coordinador del Programa Clínico del Centro IMPACT, señala que la falta de regulación es un escollo tanto para abordar nuevos desarrollos que ocurren en todo el mundo actualmente como para cualquier forma de comercialización nacional o en el extranjero. “El Instituto de Salud Pública (ISP) aprobó en febrero 2022 una Guía Clínica para la realización de estudios clínicos con productos biológicos. Esta guía es un paso adelante en cuanto a Buenas Prácticas de Manufactura y autorización sanitaria de los laboratorios productivos. Alude también a productos de investigación en terapia avanzada, pese a que en Chile no está definido este concepto en el Código Sanitario. Probablemente, esta es una nueva oportunidad para desplegar mayores instancias de colaboración entre investigadores y entes reguladores, como ha hecho con mucho éxito ANVISA en el Brasil. Hay interés y preocupación de todos los actores; nuevas guías técnicas, productos de efectividad previamente inimaginable en pleno desarrollo mundial. Diría que Chile se encuentra ante un desafío que llenar en esta materia”, afirma. 

Son parte de las llamadas terapias avanzadas y ya se encuentran disponibles en países desarrollados donde miles de pacientes han sido tratados con sorprendentes resultados. Pese a ser consideradas “el futuro de la medicina” en nuestro país ninguna se encuentra disponible. En IMPACT-CGT Meeting 2024 expertos nacionales e internacionales abordaron los desafíos para acceder a estos tratamientos que salvan vidas, pero que no son accesibles. 

La reunión IMPACT-CGT abordó el trabajo que actualmente realiza el ISP a través de la participación de Carolina Sepúlveda, Encargada de Terapias Avanzadas y del Subdepartamento de I+D+T y ETASA de la ANDID, quién señaló que se han considerado los ejemplos de Brasil, Corea del Sur y Japón en materia de regulación e incluso se han sostenido reuniones FDA de los Estados Unidos, y que el gran reto es adaptar las normativas internacionales a la realidad local.  

Sin embargo, el desarrollo de las terapias avanzadas va más rápido que la normativa y su ausencia limita no solo las investigaciones sino también sus procesos de manufactura y aplicación en pacientes. 

Medicina del Futuro ¿para algunos? 

Consultados por el problema que más les preocupa para que las terapias avanzadas puedan estar a disposición de los pacientes, los expertos declaran unánimemente los costos de estos tratamientos. “El potencial de estas terapias suscita una gran expectación y entusiasmo porque son realmente personalizadas, es decir, se fabrican específicamente para cada paciente. Han cambiado el paradigma de la medicina moderna. Hablamos de altas tasas de supervivencia para pacientes que antes tenían pocas opciones de tratamiento. El inconveniente es que seguimos luchando por encontrar formas de pagar las terapias y, en el caso de muchos países europeos, simplemente han optado por no ofrecerlas. La forma de fabricar y suministrar las terapias también está cambiando, ya que la fabricación descentralizada está ganando impulso como forma de reducir costos y aumentar el acceso de los pacientes. En lugares como los Países Bajos, estas terapias avanzadas se fabrican ahora en la farmacia del hospital, en lugar de en un fabricante de medicamentos centralizado.  Es pronto, pero muy emocionante”, señala Hanley. 

Aunque en Estados Unidos estas investigaciones llevan décadas por delante, los altos costos son también un problema que no ha sido resuelto y que sigue afectando a miles de pacientes. “El costo solamente de producir las células para alguien que tiene una leucemia o un linfoma es de alrededor de 450.000 dólares. A ese costo le tienes que adicionar que esos pacientes van a estar en promedio 7 días en el hospital y 1 o 2 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, con los costos que esto tiene por los efectos inmediatos de la terapia, sumado a que necesitan un seguimiento muy cercano por un mes, lo que implica que deben quedarse en la ciudad en donde le damos el tratamiento. En términos económicos, los costos de una terapia deben estar alrededor de un millón de dólares. Si está terapia está aprobada por FDA, el seguro de salud ese paciente lo debe tomar, sino tiene que ser parte de un estudio clínico los cuales son también muy caros y por tanto difíciles de financiar”, explica el oncólogo de la Clínica Mayo, Julian Molina. 

En Chile las terapias no están aprobadas por el organismo regulador, pero aunque lo estuvieran, sus costos de producción son otro desafío a superar. Un desafío que el Centro Basal IMPACT se ha propuesto aceptar.  

Maroun Khoury lidera el Centro IMPACT, el cual nació con el principal objetivo de hacer accesible y asequibles estos tratamientos en nuestro país. Aunque reconoce que es un gran desafío, durante los dos años que lleva IMPACT gracias al financiamiento de la Agencia Nacional de Investigación y Desarrollo (ANID) y a la colaboración de la Universidad de los Andes, se han enfocado en apoyar la investigación clínica a través de la creación de una unidad de coordinación de ensayo clínicos con base académica llamada CRIO. También se han propuesto participar activamente en las mesas de expertos con los entes reguladores con el fin de apoyar el desarrollo de un marco regulatorio que permita proporcionar acceso a las terapias como CAR T. “Esperamos lograr acuerdos y resoluciones para proporcionar terapias a diversas instituciones sanitarias con capacidad para administrar el tratamiento, y acuerdos de copago inicialmente con convenios y seguros adicionales de salud. También estamos participando en gremios como Pro Salud Chile, que abogan por la innovación en beneficio de los pacientes y las personas”, explica.  

Para Cristina Puig, profesora adjunta de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), y miembro del Jonsson Comprehensive Cancer Center (JCCC) y del Broad Stem Cell Research Center (BSRCR) en Estados Unidos, las terapias avanzadas “son muy nuevas, los desafíos se encuentran a todos los niveles, ya sea el diseño del tratamiento, producción, el manejo clínico de las toxicidades asociadas a estos tratamientos y el contexto regulatorio. A medida que acumulemos más conocimiento en todos estos ámbitos, la translación clínica será cada vez más sencilla. Sin embargo, es esperanzador ver los esfuerzos que se están haciendo para dar acceso a pacientes de todos los países a terapias que ya han demostrado ser eficaces contra el tratamiento de tumores avanzados”, afirma. 

Ya no hablamos de ciencia ficción. Más de 7 mil pacientes han sido tratados en Estados Unidos con células CAR T desde 2016. Y si bien la comunidad científica reconoce que aún queda mucho que investigar, toda la evidencia apunta a que en el futuro estas terapias podrían ser las grandes herramientas para hacer frente a enfermedades que en la actualidad no tienen tratamientos efectivos. Qué tan lejano sea ese futuro en Chile, dependerá de los avances en las normativas que permitan un mejor acceso y un mayor financiamiento.  

Izq., a Der.: Maroun Khoury, director IMPACT; Cristina Puig, Universidad de California en Los Ángeles (UCLA); Charlotte Hill, Centro IMPACT; Patrick Hanley, Children’s National Hospital; Virginia Picanco, Universidad Médica de Sao Paulo; Soledad Mac Keon; Centro IMPACT; Martin Bonamino, Universidad Federal de Río de Janeiro; Mauro Torres, Universidad de Manchester.
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